医院品管圈：主动化的质量持续改进工具

     医院引入品管圈的意义在于，改变之前唯领导和唯制度管理的状态，将管理由自上而下的单轨制转变为上下联动的双轨制。刘庭芳进一步解释，“一旦医院开展了品管圈，实现了三全管理，就多了一条自下而上的线，从自上而下的单轨变为双轨。
       医院引入品管圈的意义在于，改变之前唯领导和唯制度管理的状态，将管理由自上而下的单轨制转变为上下联动的双轨制。
　　医院管理取经企业管理的例子并不少见，从六西格玛到精益管理，如今又多了品管圈。这些从企业管理领域引入的工具，经过医疗专业人士的改进和应用，对推动医院管理的进步和提高医疗质量发挥了不可替代的作用。
　　品质管理圈（Quality Control Circle，即QCC，下称“品管圈”）指的是由工作性质相同、相近的人员自动自发组成数人一圈的小团体，全体合作、集思广益，运用品管圈手法，按照活动实施步骤，解决工作现场、管理、文化等方面发生的问题。
　　品管圈概念最初起始于美国1950年Deming教授的统计方法课程及1954年Juran教授的质量管理课程。1962年，日本的石川馨博士创建了品管圈活动，并被首先用于制造业领域，随后进一步扩展到其他领域，医疗领域也不例外。
　　“品管圈是现代管理工具之一，日本、新加坡等国和中国台湾地区开展得比较早，近几年大陆也引进了品管圈。虽然我们开展的时间比较短，但是应用已经比较普遍，也积累了不少经验。”清华大学医院管理研究院副院长级院长高级顾问/教授刘庭芳指出。
　　
       管理：变被动为主动
　　品管圈的理论并不复杂，它其实是医疗质量持续改进计划-执行-核查-处理（PDCA）循环理论的载体和抓手。品管圈活动的步骤繁复但却规范，分别为：组织团队、确定主题、拟定计划、把握现状、设定目标、制定对策、实施与检讨、效果确认、标准化、检讨改进（见图）。
　　品管圈团队不需要很多人，少则5个，多则11个，不能利用行政命令组成。圈员是否参与，全凭自愿，主要取决于圈员的兴趣、性格、相互间配合的默契程度。
　　海南省人民医院护理部是海南省最早开展品管圈活动的试点单位，参与活动的护士告诉《中国医院院长》记者，他们最初参与品管圈都是自愿报名，报名的人并不多，后来慢慢被活动改变，投身其中，如今护士们都竞相报名参与品管圈活动。
　　圈员确定，意味着品管圈活动正式启动。圈员首先需要确定圈名、圈徽、圈子文化和圈员分工。与规模上的小而精相似，品管圈的主题也未必宏大，可能只是医院管理和临床实践中的细节，但却攸关关键的质量问题。
　　品管圈强调调动所有人的积极性，圈员们聚在一起进行头脑风暴，各抒已见，提出自己认为最需要解决的问题。随后将所有问题排列起来，根据政策、重要性、迫切性、圈员能力等因素进行531评分，最终确定活动主题。
　　主题选定之后，圈员要拟定活动计划，将目标管理和过程管理具体化。品管圈活动不会持续太长时间，少则2个月，多则6个月，按照PDCA的步骤合理分配时间。
　　在设定改进目标之前，对现状进行数据收集很重要。一方面，分析数据后能够有选择地确定改进重点；另一方面，数据对比有助于在活动后进行比较，以便确定目标是否达成。
　　数据收集之后，圈员们利用鱼骨图、因果关联图、冰山图、柏拉图等，找出最关键的问题原因，在此基础之上制定目标。
　　目标确定之后，圈员们利用PDCA循环理论拟定对策。对策须具有很强针对性和可操作性。圈员们对症下药，实施这些对策，并检查实施后的效果，确认他们自己所制定的对策是否改进了原本的问题，是否帮助他们达到了设定的目标。达成目标即说明这些对策有效，可以标准化。
　　医院和圈员所得到的成果分为有形成果和无形成果，前者如医院的平均住院日缩短、成本节约等，后者如圈员的能力和组织凝聚力提高等。
　　“以往医院管理多是自上而下的，行政部门提出的要求形成文件传达到医院，医院再形成制度和规范，层层压下去。信息在传递过程中不断流失，到了基层医务人员那里，声音几乎弱不可闻了。基层医务人员的感受可能是上面有很多要求，做不到就要罚钱。实际上，我们应当把这种被动的要求变为主动的投入工作。品管圈的应用正好可以起到这个作用。” 国家卫生和计划生育委员会（下称“国家卫人委”）医疗服务监管司医院管理评价处副处长陈虎告诉《中国医院院长》记者。
　　自下而上、自发主动地参与管理，是品管圈活动的特点。它调动了基层医务人员的积极性，将他们从被动接受命令转变为主动参与管理。陈虎补充：“医务人员不再像机器人一样疲于奔命，而是带着发现问题的脑子在工作。每个人都变成了问题的发现者，都变成了管理者，形成了一种自下而上的管理，这非常重要。”
　　刘庭芳将品管圈的优点概括为，保障安全、提升质量、控制成本、改善服务、培养人才、造就团队六点。
　　实践：由点及面扩展
　　“无论台湾还是大陆的医院，品管圈的开展都是由护理部门首先扛起大旗，然后扩展至医技部门、行政后勤部门，最后才是医疗部门。”刘庭芳指出。
　　海南省的品管圈活动开展便是从护理入手。该省是全国唯一一个二级以上医疗机构全部开展品管圈活动的省份。
　　据海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心主任杨毅军介绍，2004年起，海南省医院协会与台湾合作，在省内开始尝试应用品管圈；2007年开展全省性医疗机构品管圈培训活动，并在海南省人民医院试点；2008年，海南省很快形成应用品管圈进行护理质量管理的热潮。“如今，海南省三级医院每家每年至少成立15个品管圈，仅全省护理系统就已成立2000余个圈组。”
　　品管圈在海南省快速而广泛的开展，一方面得益于时任海南省医院协会会长刘庭芳促成了海南医院与台湾医院之间就品管圈的交流，并积极推广科学管理工具，另一方面得益于时任海南省卫生厅厅长白志勤的支持。
　　“海南省品管圈真正兴起是在2008年以后。随着第三方评鉴的发展，我们在量化考核中发现了制度缺失和执行不力的问题。前者用制度建设弥补，后者则通过强化管理及监督来改进。然而，在改进过程中我们发现，很多问题是管理者和操作者认识不到位而人为造成的。于是想到利用品管圈这一现代管理工具。”白志勤向记者解释，“当时主要在护理界推广，深受护理队伍的推崇，因为品管圈可以帮助他们找到解决问题的钥匙。”
　　尽管品管圈是由基层医务人员自下而上开展的活动，卫生行政部门和医院院长在此过程中的作用却不可忽视。海南省中医院院长陈少仕认为，医院院长可以从方向、资源和调动积极性方面推动医院品管圈活动。
　　在四川大学华西医院，推动品管圈运动的主要方法是大力宣传，树立典型。一旦有品管圈被医院运营管理部认定取得成效，医院宣传部门便会跟进，以录制宣传片在医院视频系统中播出的形式，使圈员们成为主角。同时，医院还给予优秀圈员外出交流学习的机会，很多圈员还成为后备的专业管理者。精神鼓励与物质引导双管齐下，推动了品管圈的开展。
　　在2009年和2012年，海南省两次举办品管圈竞赛。首届共有29个圈参与比赛。第二届由于报名火爆，只能限定每家医院提交最好的一两个圈参加比赛。如今，海南省的品管圈已经推广到医技科室和药房，下一步计划向临床推广。
　　品管圈在海南省推广的成功，促使国家卫人委考虑在全国推广，不但委托清华大学医院管理研究院进行《品管圈在我国医疗质量持续改进中应用研究》课题研究，编写了《中国医院品管圈操作手册》，下一步还将开展品管圈培训。
　　“我们现在在各省进行培训，学员学成后回到自己的医院去推广品管圈。这些医院可以代表一个省份或一个地区，进行分区域的小比赛和大陆地区的全国性比赛。如果有可能，我们还可以和香港、台湾进行两岸三地的品管圈竞赛。这也有利于两岸医疗管理方面的交流。”陈虎在描述未来的推广计划时表示，“我们希望把竞赛做成一个医疗质量管理的品牌项目。”
　　质量：持续改进之道
　　根据质量管理从无到有再至全的发展过程，学者们将质量管理的发展历史划分为四个阶段：操作者自检阶段、质量专检阶段、统计质量管理阶段和全面质量管理阶段。
　　全面质量管理阶段自20世纪60年代初至今，产生了全面质量控制理论、ISO9000系列标准等重大里程碑事件。质量工具发展成今天TQM、QFD、6西格玛、精益、品管圈等组成的大型工具体系。
　　医疗质量对医院的重要性并不在口头，而在于深入人心的理念和实实在在的行动。在刘庭芳看来，传统的医院管理是唯领导管理和唯制度管理，完全靠领导决策和推行；规章制度和指南规范都有，但却未必真正让医务人员理解并牢记。“传统的质量管理和安全管理停留在定性的管理层面上，无法进入定量管理。如此谈持续改进是没有依据的，因此医院管理很难构建医疗质量持续改进的长效机制。”
　　他大力推广科学管理工具的原因正是在于，这些工具并非唯领导管理和唯制度管理，而是一种全员参与、全程控制、全方位展开的“三全管理”，涉及领导、中层和一线员工。
　　一个品管圈活动的全过程，不只包含一个循环。一般是由大循环带动中循环，继而带动小循环；同理，每个小循环的运行保证中循环的实现，最终保证大循环的成功。各个循环之间相互作用，同步运行，才能共同促进医疗质量和安全的不断提升。
　　刘庭芳进一步解释，“一旦医院开展了品管圈，实现了三全管理，就多了一条自下而上的线，从自上而下的单轨变为双轨。医院管理也从抽象变为具象，从粗放的管理变为细节的管理，从单纯的定性管理变为定性与定量兼顾、以定量为主的管理。只有达到这一程度，医院才能够构建医疗质量持续改进的长效机制。”
　　“海南省品管圈的特点是起步早、数量大、普及程度高，这与当时海南省卫生厅的支持分不开。值得一提的是，海南省将使用质量管理工具写进了海南省医院评审评价标准。”刘庭芳认为，在品管圈活动中，政府的引导作用起到决定性作用。
　　“卫生厅要有抓有放，关注标准制定和评审结果，包括品管圈在内的中间评审过程和监管手段交给第三方负责，即海南省医院协会和海南医院评鉴暨医疗质量监管中心。”白志勤说。
　　“品管圈是一种自下而上的、相对民间的质量改进活动。作为行政部门，最重要的是采取鼓励的形式，促进其健康发展。”

　

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